Redacción. Madrid
A pesar de las dificultades para cuantificar y enumerar todos los conocimientos farmacogenéticos que están ya implementándose en la práctica clínica asistencial, los expertos aseguran que en el último año estas aplicaciones se han multiplicado y que la tendencia se elevará exponencialmente en los próximos meses. Así se ha puesto de manifiesto en la IV Jornada de Farmacogenética, organizada en Madrid por el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre con la colaboración del Instituto Roche.

Alberto Herreros de Tejada, jefe del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital 12 de Octubre; María Puy, adjunta Servicio de Farmacia Hospitalaria Hospital 12 de Octubre; Joaquín Martínez, gerente del Hospital 12 de Octubre, y Jaime del Barrio, Director General del Instituto Roche.

Las consecuencias de esta nueva realidad no sólo están afectando ya al cuidado de los enfermos y a la prevención y diagnóstico de un gran número de enfermedades, sino que también está suponiendo cambios estructurales en los propios centros asistenciales. Como reconoció Joaquín Martínez, director gerente del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), “el mejor conocimiento del genoma está permitiendo profundizar en los mecanismos más íntimos de funcionamiento del organismo humano y de las enfermedades, lo cual implica a todos los servicios hospitalarios y precisa de cambios en la gestión y dirección de los recursos sanitarios”. En este contexto, añadió: “Tenemos que ser eficientes y, para ello, los gestores debemos ser sensibles a esta nueva realidad que nos plantean los avances farmacogenéticos”.

“El farmacéutico de hospital, principal destinatario de esta Jornada, juega un papel fundamental en la implantación de estos avances en nuestro Sistema Nacional de Salud”, como puso de manifiesto el Alberto Herreros de Tejada, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, organizador de esta Jornada.

Según se difundió en esta reunión, la Farmacogenética ha dejado de ser una promesa para convertirse en una realidad clínica. Como expuso el director general del Instituto Roche, Jaime del Barrio, “los recursos farmacogenéticos forman parte ya de nuestra vida, han venido para quedarse y para revolucionar la manera en el que entendemos la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y seguimiento de las enfermedades”.

Este espaldarazo definitivo a la denominada Medicina de las 4 Ps (participativa, personalizada, preventiva y predictiva) es fruto de la evolución que se ha seguido a partir, fundamentalmente, de la divulgación de los resultados del Proyecto Genoma Humano (PGH), hace ahora una década. Así, mientras que en el periodo de 1990 al 2003 se trató de comprender la estructura de los genomas, y entre el año 2004 y el 2010 la investigación en este ámbito se centró esencialmente en la comprensión de la biología de los genomas, ahora se inicia la etapa más esperanzadora y prometedora para los pacientes, “que está posibilitando no sólo la comprensión de la biología de la enfermedad, sino también fomentar la aplicabilidad clínica de estos conocimientos; es más, se espera que a partir del año 2020 estos avances se dirijan fundamentalmente a la mejora de la eficacia de la asistencia sanitaria”, aseguró Del Barrio.

En este foro, Javier Benítez, director del Programa de Genética del Cáncer Humano del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (Madrid), aportó una visión reflexiva sobre el estado actual del conocimiento, las aplicaciones clínicas y las perspectivas del Genoma Humano 10 años después del PGH. A su juicio, “este proyecto emblemático ha tenido, básicamente, cuatro consecuencias: 1) nos ha facilitado un mayor conocimiento de la estructura y complejidad del genoma; 2) ha potenciado el desarrollo tecnológico y bioinformático (y su aplicación clínica); 3) ha impulsado el conocimiento de la biología de la enfermedad; 4) e, incluso, ha modificado nuestra forma de investigar (motivado especialmente por los cambios tecnológicos, y tendiendo hacia la investigación en red y la creación de centros especializados)”.

Sin embargo, aún queda mucho por hacer. En opinión de Javier Benítez, “nos quedan por conocer más cosas sobre la estructura del genoma (todos los elementos funcionales, profundizar en las interacciones génicas y desarrollar nuevas herramientas bioinformáticas capaces de integrar esos datos)”.

Respecto a la Medicina Genómica, el reto inmediato es completar catálogos de variantes genéticas y de genes implicados en enfermedades monogénicas y poligénicas (Proyecto 1000 genomas), así como lograr un mayor conocimiento de la biología de las enfermedades, disminuir las muertes por cáncer (Proyecto Genoma del Cáncer) y mejorar el conocimiento acerca de la Medicina Personalizada.

En cuanto a las nuevas tecnologías, indicó Benítez, “se debe seguir avanzando en la disminución de costes y la mayor velocidad de secuenciación”.

Aplicación en Oncología

Con todo, ya hay ámbitos de la Medicina que están aplicando con éxito los conocimientos farmacogenéticos, como es el caso de la Oncología. El biólogo Miquel Tarón, del Servicio de Oncología del Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona), expuso los progresos registrados en el cáncer de pulmón, y más concretamente en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), que se asocia con una mediana de supervivencia de unos 12 meses y que es el tipo más frecuente de tumor pulmonar.

Aproximadamente un 15 por ciento de los pacientes con este tipo de tumor documentan mutaciones en el gen EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). En estos pacientes, aseguró el ponente, “se ha demostrado como inhibir la actividad tirosina-quinasa del EGFR, con fármacos específicos, triplica el tiempo de supervivencia del enfermo en comparación con la quimioterapia convencional”; incluso, dando un paso más en este ámbito, recientemente se han logrado identificar posibles mecanismos de resistencia y de predicción de respuesta a este tipo de fármaco, “lo que permitiría introducir próximamente mejoras importantes en el manejo terapéutico de estos enfermos”.

Por todo ello, Miquel Tarón señaló que “el análisis de mutaciones en el gen EGFR es una práctica diagnóstica obligatoria para el correcto tratamiento del cáncer de pulmón”. En cualquier caso, advirtió, “aparte del EGFR, existen otros marcadores que deben ser analizados en pacientes EGFR negativos: (ALK-EML4, Her2 o k-ras entre otros)”. En definitiva, subrayó,
“existen diferentes marcadores moleculares que nos permiten mejorar el pronóstico de estos pacientes, y adelantar las decisiones clínicas”.

Aplicaciones en VIH y VHC

Pero también las más importantes infecciones virales se están beneficiando de los estudios farmacogenéticos, como puso de manifiesto en esta jornada Vicente Soriano, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III (Madrid).

En el caso de la hepatitis C, que afecta al 2-3 de la población mundial (unas 700.000 personas en España, un 40% de las cuales desconocen que tienen esta infección), resulta especialmente relevante el descubrimiento del papel de los polimorfismos en el gen del interferón lambda (IL28B) en la historia natural y la respuesta al tratamiento de la hepatitis C. Entre otros hallazgos, se ha visto como los pacientes con alelos protectores en la IL28B son los que alcanzan indetectabilidad del virus más rápidamente y una respuesta más sostenida en el tiempo. Con esta información, se ha creado en España el índice Prometheus, que se asemeja al de Framingham para calcular el riesgo cardiovascular, pero que predice la probabilidad de curación de la hepatitis C en función de 4 variables: IL28B, fibrosis hepática, carga viral C basal y genotipo del virus C.

Por su parte, en el tratamiento de pacientes con VIH+ las mejoras en el conocimiento farmacogenético está posibilitando un uso más racional y dirigido de fármacos antirretrovirales de elección, como abacavir, efavirez o tenofovir. “En el VIH estamos asistiendo a una verdadera revolución con la incorporación de herramientas farmacogenéticas, relativamente baratas y sencillas, puesto que nos ayudan a manejar mejor muchos antirretrovirales, aumentando su eficacia y/o reduciendo su toxicidad”, afirmó Vicente Soriano, para quien no cabe duda que “esto nos permite individualizar el tratamiento, maximizando la eficacia y minimizando los efectos adversos”.

Terapias biológicas

También la Farmacogenética está optimizando el uso de las terapias biológicas, concepto bajo el que se incorporan tanto los compuestos orgánicos producidos a partir de células vivas como aquellos fármacos que son modificadores de la respuesta biológica.

En este caso, Alfonso Domínguez-Gil Hurlé, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Clínico de Salamanca, aludió a la importancia que adquiere el estudio de la variabilidad interpersonal en la respuesta a un fármaco, “para lo cual es importar combinar tanto los conocimientos
farmacogenéticos como farmacocinéticos”.

Respecto a aplicaciones clínicas concretas, expuso algunas ideas sobre el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide, “que ha experimentado una mejora significativa en los últimos años con la aparición de las terapias biológicas”, afirmó Domínguez-Gil Hurlé. Sin embargo, a pesar de la eficacia demostrada de los anti TNF-, la respuesta no es óptima en todos los pacientes tratados (20-40%); incluso, en algunos pacientes la respuesta es adecuada inicialmente pero disminuye a lo largo del tratamiento, en otros se forman anticuerpos que reducen su eficacia y algunos pacientes no toleran el tratamiento. Partiendo de esta realidad, el ajuste de dosis en base a parámetros farmacocinéticos, farmacodinámicos y farmacogenéticos puede aportar algunas soluciones.

Como ejemplos de la aplicación farmacogenética en la artritis reumatoide, el experto del Hospital Clínico de Salamanca recordó que “ahora se puede hacer una mejor selección de la dosis de infliximab y de golimumab, así como se puede escoger mejor a los pacientes que son candidatos a recibir tocilizumab o abatacept (y las dosis a emplear de ambos fármacos)”.